Ik wil graag een afspraak maken voor onderhoud en/of reparatie van mijn personenauto/bedrijfsauto;
 
   Gewenste datum  
   Gewenste tijd   Uur  
       
   Kenteken* --  
   Merk / type  
   Motorinhoud  
   Bouwjaar  
     
   De door u uit te voeren werkzaamheden zijn:  
     
  Grote onderhoudsbeurt  
  Kleine onderhoudsbeurt  
  APK
  Gratis APK + een grote onderhoudsbeurt  (gratis wil zeggen: voor de APK betaalt u alléén de iets meer dan vier euro afmeldkosten.)
  Motordiagnose  
  Distributieriem vernieuwen  
  Complete remvloeistofsysteem verversen  
  Voorruit vernieuwen ( groene kaart met eventueel naw-gegevens tussenpersoon verzekering )  
  Voorruitreparatie ( ster-reparatie mbv harsinjectie zonder eigen risico )  
  Schadetaxatie/-reparatie ( groene kaart met eventueel naw-gegevens tussenpersoon verzekering )  
  Banden vernieuwen  
  Uitlijnen  
  Uitbalanceren wielen/velgen  
  Overige werkzaamheden  
        toelichting overige werkzaamheden  
         
     
  Ik wil graag een uitleenauto indien deze beschikbaar is.  
  Opmerkingen  
        toelichting opmerkingen  
       
     
   Geslacht Man Vrouw  
   Voorletters  
   Achternaam*  
   Adres Nr:  
   Postcode  
   Woonplaats  
   E-mail*  
   Mobiel:  
   Telefoon